第一委托执行人信息

第二委托执行人信息

捐献人信息汇总表(可修改完善)

捐献人信息

捐献：

遗体(包含捐献器官和组织)

接受站：

是否愿意建立
网上纪念堂：

愿意 拒绝

身份证/护照号码：

姓名：

联系方式：

居住地：

现住址：

身份证照片：

民族：

政治面貌：

国籍：

籍贯：

文化程度：

宗教信仰：

工作单位：

特长：

简历：

既往病史：

友情提示：下一页为委托执行人信息，请准确填写!

委托执行人一

姓名：

性别：

男 女

与捐献人关系：

家庭住址：

联系电话：

出生年：

委托执行人二

姓名：

性别：

男 女

与捐献人关系：

家庭住址：

联系电话：

出生年：